2. tüüpi diabeet – kas ja kuidas ravib dieet ning selle koosmõju ravimitega Jaga

Maarja Randväli, Tallinna Ülikooli nooremteadur, Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli lektor, Confido Meditsiinikeskuse toitumisterapeut.

2. tüüpi diabeet on krooniline haigus, mille korral on häiritud beetarakkude insuliinitootlikkus, mis tekib sageli insuliiniresistentsuse foonil. 2. tüüpi diabeet tekib geneetiliste, keskkonna- ja käitumuslike riskitegurite vastastikusel mõjul. 

Teadaolevalt on 2. tüüpi diabeedi väljakujunemisel olulised mitmed elustiilitegurid. Need on näiteks füüsiline passiivsus, istuv eluviis, suitsetamine ja rohke alkoholitarbimine. On leitud, et ligi 55% 2. tüüpi diabeedi juhtudest põhjustab rasvumine. Lisaks mängib selle haiguse osas suurt rolli pärilik geneetiline seos –haiguse olemasolu esimese astme sugulastel suurendab oluliselt ohtu 2. tüüpi diabeedi väljakujunemiseks.

On palju haigusi ja seisundeid, mis võivad põhjustada või süvendada 2. tüüpi diabeeti. Nende hulka kuuluvad rasvumine, hüpertensioon, kõrgenenud kolesteroolitase ja seisund, mida sageli nimetatakse metaboolseks sündroomiks. Muud põhjused on akromegaalia, Cushingi sündroom, türeotoksikoos, feokromotsütoom, krooniline pankreatiit, vähkkasvajad ja teatud ravimid. Täiendavad tegurid, mis suurendavad 2. tüüpi diabeedi riski, on vananemine, rasvarikkad dieedid ja passiivne elustiil.

Eestis ei ole diabeedi täpne levimus teada. Rahvusvahelise Diabeedi Föderatsiooni (IDF) hinnangul oli 2019. aastal diabeedi levimus Eestis 6,2% ehk diabeet oli 58 700 täiskasvanud inimesel vanuses 20–79 eluaastat. 2021. aastal oli levimus IDF-i hinnangul 6,5% ja glükoositolerantsushäiret esineb 6,8%-l.

2016. aastal oli esmashaigestumiste osakaal 2. tüüpi diabeeti 476,7 juhtu 100 000 elaniku kohta. Haigekassa raviarvete analüüsi kohaselt oli 2019. aastal 70 120 ja 2020. aastal 69 636 isiku raviarvel põhi- või kaasuva diagnoosina märgitud 2. tüüpi diabeet.

2. tüüpi diabeeti võib kirjeldada kui salakavalat haigust, mille korral ei pruugi diagnoosi saades esineda tüüpilisi sümptomeid. Tihtilugu leitakse see haigus juhuleiuna või juba siis, kui on tekkinud mõni tüsistus.

Diabeet põhjustab hüperglükeemiat ehk kõrgenenud veresuhkrutaset ja enamikul juhtudel toob see kaasa hulga tüsistusi perifeersetes kudedes, neerudes, kardiovaskulaarsüsteemis, võrkkestas, närvisüsteemis, maksas ja vaimses tervises. Kaugtüsistuste põhjused on erinevad, kuid suur osa on seotud glükoosi taseme ebaregulaarse jälgimise, ebatervisliku eluviisi, ravimite mittemanustamise ja kaasuvate haigustega. 

Diabeedi eluviisisekkumise intensiivprogrammist

Diabeet on krooniline haigus, mis vajab struktureeritud ja hästi kooskõlastatud kõikehõlmavat lähenemisviisi, mis hõlmab hoolduse ennetustegevuste järjepidevust, õigeaegset sõeluuringut, standardset kliinilist juhtimist ning enesejuhtimisoskusi elustiili muutmiseks.

2. tüüpi diabeedi ravijuhendi järgi peab prediabeedi faasis ja 2. tüüpi diabeeti esmahaigestumisel suunama patsiendi eluviisisekkumise intensiivprogrammi. Kõik analüüsitud käitumuslikud sekkumised, sh rühmapõhine võimestamine, struktureeritud diabeediõppeprogramm, diabeedi enesejuhtimise sekkumine ja õe juhendamine vähendasid võrreldes kontrollrühmaga oluliselt glükohemoglobiini sisaldust ja HbA1c-d. 2. tüüpi diabeedi ravijuhendi töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et kuigi praegu puudub Eestis intensiivne eluviisi sekkumise programm, kuhu patsient suunata, tuleb tõendusest lähtuvalt anda positiivne soovitus selle kasutamiseks.

Ravijuhendi „2. tüüpi diabeedi mittefarmakoloogiline ravi“ eeldatav valmimise aeg on sel aastal. See ravijuhend käsitleb täpsemalt 2. tüüpi diabeedi korral vajalikke elustiilisekkumisi.

2. tüüpi diabeet ja toitumise olulisus 

Eluviiside muutmisel, sh toitumisel on väga oluline roll 2. tüüpi diabeedi haldamisel. 2. tüüpi diabeet võib toitumissekkumiste poolest olla keeruline ja pakkuda väljakutseid, kuna haigus võib esineda koos teiste krooniliste haigustega või tekkinud tüsistustega. 

Erinevad ravijuhendid soovitavad 2. tüüpi diabeedi korral hinnata igal aastal, millised on teadmised, oskused ja käitumine enda haigusega toimetulekul.

ADA (American Diabetes Association) hinnangul võiks hinnata kõiki enesejuhtimise valdkondi (uusi käitumismustreid, toimetulekustrateegiaid, probleemide lahendamise oskuseid). Seda selleks, et tuvastada nii patsiendi tugevused diabeediga toimetulekuks kui ka probleemkohad ning vajadusel teha muudatusi raviplaanis. Suurem vajadus selleks on siis, kui patsient hakkab võtma uut diabeediravimit, kogeb seletamatut hüpoglükeemiat või hüperglükeemiat, ei suuda täita endale seatud ja arstiga kooskõlastatud eesmärke või kui tervisenäitajad halvenevad ning neid on vaja analüüsida. Oluline on kaasata nõustamisprotsessi ka pereliikmed. 

Toitumisteraapia diabeedi korral

Tervishoiutöötajad peaksid olema kursis diabeedi toitumisteraapia põhitõdedega, et osata aidata patsienti söögikordade planeerimisel, selgitada välja ja muuta väärarusaamu seoses toitumisega ja/või toetada registreeritud toitumisspetsialisti ja patsiendi koostöös väljatöötatud toitumisplaani järgimist.

Paljudele diabeetikutele on kõige keerulisem osa raviplaanist see, kuidas teha kindlaks, mida täpsemalt süüa. Ei ole olemas ühte kindlat toitumismustrit, mis sobiks kõikidele diabeeti põdevatele inimestele, ning söögikorrad tuleb planeerida lähtudes konkreetsest indiviidist. Kuna toitumisteraapia on diabeediravi lahutamatu osa, siis peaks iga diabeetik koostöös oma ravimeeskonnaga end aktiivselt koolitama, eneseregulatsiooni arendama ja ravi planeerima. Viimase alla kuulub ka individuaalse toitumisplaani loomine – diabeeti põdevaid inimesi tuleb suunata diabeediõe või toitumisterapeudi vastuvõtule.

Tulenevalt 2. tüüpi diabeedi progresseeruvast olemusest ei pruugi ainult käitumise muutmine olla piisav, et pikemas perspektiivis säilitada normaalset veresuhkrutaset. Samas, kui alustatakse medikamentoosset ravi, tuleks üldisesse raviplaani kaasata siiski ka toitumisteraapia, kuna see on jätkuvalt ravi oluline osa.

Toitumisteraapia eesmärgid täiskasvanud diabeetikutele 

1. Tervislike toitumismustrite kujundamine ja toetamine, kus põhirõhk on toitaineterikka toidu mitmekesisusel ja portsjonite õigetel suurustel, et parandada üldist tervist ning saavutada ja säilitada kehakaalueesmärke; saavutada individuaalsed veresuhkru, vererõhu ja kolesterooli tulemused; edasi lükata või ennetada diabeedi komplikatsioone. 
2. Selgeks teha indiviidi toitainevajadus, mis tugineb individuaalsetel ja kultuurilistel eelistustel, tervisealasel kirja- ja arvutusoskusel, toidu kättesaadavusel ning tahtel ja võimekusel käitumist ja olemasolevaid takistusi muuta. 
3. Säilitada söömisnauding, andes toiduvalikute kohta tagasisidet ilma hukkamõistuta. Toiduvalikuid piirata ainult siis, kui sel on olemas teaduslik tõestus.
4. Tervislike toitumisharjumuste kujundamiseks tagada diabeetikule pigem praktilised vahendid ja oskused kui keskenduda mikro- ja makrotoitainetele või konkreetsele toidule.

Toitumismustrid, makrotoitainete jaotus ja söögikordade planeerimine 

Tõendid näitavad, et puudub kindel kalorite protsent, mida diabeetikud võiksid saada süsivesikutest, valkudest ja rasvadest. Seega peaks makrotoitainete jaotus tuginema hetke söömisharjumuste, eelistuste ja ainevahetuslike eesmärkide individuaalsele hindamisele. 

Inimesega tegeledes tuleb võtta arvesse tema eelistusi (traditsioon, kultuur, religioon, tervise eesmärgid ja tõekspidamised, finantsilised võimalused jne), et määrata tema jaoks parimad toitumismustrid. Diabeedi kontrolli all hoidmiseks on sobilikud mitmed erinevad toitumismustrid.

Peamised toitumise võtmetegurid on:

1. tärklisevaeste köögiviljade eelistamine, kiudainete osakaalu suurendamine;
2. lisatud suhkrute ja rafineeritud teravilja hulga vähendamine; 
3. töötlemata toidu eelistamine. 

Individuaalne toitumismuster võtab arvesse ka inimese terviseseisundit ja eesmärke, oskuseid, vahendeid ning toidueelistusi.

Personaalne toitumiskava

Kui toitumisterapeut on koostanud personaalse toitumiskava, siis peab see sobituma üldise raviplaaniga, sealhulgas füüsilise aktiivsuse ja ravimite kasutamisega. Vahemere dieet, väikese süsivesikutesisaldusega dieet, vegetaarlus ja taimetoitlus on näited tervislikest toitumismustritest, mis on andnud uuringutes positiivseid tulemusi.

Individuaalne toidukordade planeerimine peaks siiski keskenduma isiklikele eelistustele, vajadustele ja eesmärkidele. Glükoositaseme vähendamisel on kõige rohkem tõestust leidnud üldine süsivesikute tarbimise vähendamine – seda võib rakendada erinevate toitumismustrite korral, kui need kattuvad individuaalsete vajaduste ja eelistustega.

2. tüüpi diabeeti põdevatel inimestel, kes ei saavuta veresuhkrutaseme eesmärke või kellel on oluline vähendada veresuhkrutaset alandavate ravimite manustamist, on üks võimalus süsivesikute tarbimise vähendamine väikese või väga väikese süsivesikutesisaldusega dieediga. Kuna teadusuuringud näitavad, et mõned väikese süsivesikutesisaldusega toitumisplaanid on pikaajalise kestlikkuse poolest problemaatilised, siis on oluline regulaarne plaani hindamine ja kohandamine vastavalt meetodist huvitatud inimese individuaalsetele vajadustele. See toitumisplaan ei ole soovitatav rasedatele, imetavatele emadele, toitumishäiretega (või selle riskiga) inimestele ja neeruhaigusega inimestele. Toitumisplaani tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kes tarbivad ketoatsidoosi riski tõttu naatriumi-glükoosi kotransporter 2 inhibiitoreid.

Prediabeedi ja 2. tüüpi diabeedi korral võib esineda soolestiku mikrobioomi düsbioos. See võib oluliselt mõjutada glükoosi ja energia ainevahetust. Seega on oluline suurendada igapäevases toidus kiudainete, taimsete valkude ja kasulike rasvade osakaalu, kuna see suurendab soolestiku mikrobioota mitmekesisust.

Kaalujälgimine

Kaalulanguse toetamiseks, HbA1c taseme parandamiseks, südame-veresoonkonnahaiguste riskifaktorite vähendamiseks, ülekaaluliste, rasvunud inimeste, diabeetikute ja prediabeetikute heaolu parandamiseks peaks toitumisteraapia sisaldama sellist individuaalset toitumisplaani, kus energiadefitsiit kombineeritakse füüsilise aktiivsuse suurendamisega.

Elustiili muutvad programmid peaksid olema intensiivsed ja sagedaste järelkontrollidega, et saavutada märkimisväärne kehakaalu vähenemine ja kliiniliste näitajate paranemine. Tugevad ja järjepidevad tõendid näitavad, et pidev mõõdukas kaalulangus võib lükata edasi prediabeedi kujunemist 2. tüüpi diabeediks. See on kasulik ka 2. tüüpi diabeedi kontrolli all hoidmisel. 

Selleks et vältida 2. tüüpi diabeedi teket, on prediabeetikute kaalulangetamise eesmärk 7–10%. Paralleelselt elustiilimuutusega saab mõelda ka ravimitega abistatud kaalulangetamisele, kui inimene kuulub 2. tüüpi diabeedi riskigruppi ning vajab 7–10%-st kaalulangetamist ja seisundi säilitamist.

Prediabeetikud, kes kuuluvad tervislikku kaaluvahemikku, peaksid samuti alustama elustiili muutmisega, kaasates selleks aeroobset treeningut, jõuharjutusi ja tervisliku toitumiskava (nt Vahemere dieeti). Paljudel ülekaalulistel ja rasvunud 2. tüüpi diabeeti põdevatele inimestel on oluline saavutada 5%-line kaalulangus, et väheneksid veresuhkru ja kolesterooli sisaldus ja vererõhk. Samas tuleb panna tähele, et kaalulangetamise kliinilised kasutegurid on progresseeruvad, mistõttu võivad osutuda vajalikuks intensiivsemad kaalulangetamise eesmärgid (nt 15%). Nii saavutatakse maksimaalne kasutegur sõltuvalt vajadusest, võimalikkusest ja ohutusest.

Osadel 2. tüüpi diabeeti põdevatel inimestel tuleks kaaluda energiadefitsiiti tekitavat tervislikku toitumiskava koos kaalulangetamisravimite ja/või maovähendusoperatsiooniga, et aidata saavutada kehakaalu langetamise ja säilitamise eesmärgid, vähendada HbA1c taset ning südame-veresoonkonnahaiguste tekkeriski.

Oluline on jagada juhiseid individuaalse toitumiskava osas, mis sisaldaks toitaineterikkaid toite, nagu köögiviljad, puuviljad, kaunviljad, piimatooted, väherasvased valguallikad (sh taimsed allikad, väherasvane liha ja kala), pähklid, seemned ja täisteraviljad. Juhised on väga olulised ka soovitud energiadefitsiidi saavutamiseks. Kõikide söögikordade planeerimine peaks olema individuaalne, võttes arvesse diabeetiku terviseseisundit, isiklikke eelistusi ning võimet soovitustest kinni pidada.

Toitumise mõju ravimite tarbimisele

2. tüüpi diabeedi korral kujuneb sageli välja polüfarmaatsia, kuna lisaks põhihaigusele kaasuvad ka muud haigused. Polüfarmaatsia on tavalisem eakatel. Lisaks insuliinile ja teistele veresuhkrutaset stabiliseerivatele ravimitele on sageli lisaks kasutusel statiinid, hüpertooniaravimid, antiagregandid ja ka antidepressandid. Ravimite ohutu kasutamine nõuab patsiendi nõustamist ja järelseiret. Diabeediravi ordineerimisel tuleb võtta arvesse mitmeid faktoreid, nagu näiteks diabeedi tüüp, kaasuvad haigused ja koostoimed teiste ravimitega.

Ravimteede soovitamisel tuleb samuti olla ettevaatlik. On teesegusid, mis abistavad diabeedi ja prediabeedi korral. Ettevaatlik tuleks olla aga nõgeseteega, sest see suurendab vere hüübimist. Samuti võiks vältida naistepuna kasutamist, kuna sel on koostoime diabeedi ja südame-veresoonkonnahaiguste raviks kasutatavate ravimitega. Mõnel kaasuvate haiguste raviks kasutataval ravimil (nt statiinid) on koostoimed ka greibiga ning seetõttu ei soovitata greipi ega sellest tehtud mahla ravi ajal tarbida. 

Osad antidiabeetilised ravimid (sulfonüüluurea derivaadid, meglitiniidid ja eksogeensete insuliinid) võivad põhjustada hüpoglükeemist, mis omakorda võib suurendada näljatunnet. Süsivesikutevaese dieedi korral tuleb nende ravimite tarvitamist vähendada või see lõpetada, kohandades seda vastavalt patsiendi seisundile. Samas võib väikese süsivesikutesisaldusega dieediga kohanemise ajal esineda hüperglükeemia perioode. Insuliinravi korral võib väikese süsivesikutesisaldusega dieedi korral ja kaloraaži vähendamisel olla vajalik ravimi annuste vähendamine pea 50%.

Kokkuvõte

Diabeet on keeruline ja koormav haigus, mis nõuab diabeeti põdevalt inimeselt mitmesuguste igapäevaste otsuste tegemist seoses toiduvaliku, kehalise aktiivsuse ja ravimitega. Selleks on vaja mitmeid enesejuhtimise oskusi. Parima abi saavad tervishoiutöötajad selle haiguse korral tagada multidisiplinaarse meeskonnana.

Artikkel ilmus ajakirjas Perearst (aprill 2023)